Hiperplasia benigna da próstata

O que é

A próstata é uma glândula de tamanho e forma de uma castanha, sendo o normal ter um peso entre 10-20 gramas. Situa-se atrás e mais abaixo do osso pélvico, e em direção à coluna tem o final do intestino bem próximo, sendo acessível ao toque retal pelo orifício do ânus. ​

​Estimulada por hormônios masculinos como o testosterona, ela produz a maior parte do “esperma”. Os “espermatozoides” produzidos nos testículos, viajam pelo canal deferente e são armazenados na vesícula seminal. Quando ocorre a ejaculação, uma descarga da vesícula faz com que um número de espermatozoides junte-se ao esperma e ambos são eliminados pela uretra.

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição devida a mudanças hormonais que resulta na hiperplasia ou aumento do número de células prostáticas. Quando novos tecidos prostáticos crescem, aumenta o tamanho da próstata. Com isso, pode ocorrer a compressão e estreitamento do canal uretral. É o mesmo que acontece quando comprimimos o esguicho do jardim, diminuindo o jato d’água. Isso dificulta a micção, ocasionando desconforto, pela dificuldade da saída da urina da bexiga para a uretra.

Incidência

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição que frequentemente começa entre os 40-45 anos de idade. Estaticamente podemos dizer que todo individuo do sexo masculino com 50 anos, terá 50% (cinquenta por cento) de chance de ter algum crescimento da próstata. E 90% (noventa por cento) dos homens com mais de 70 anos já terá essa condição. Ou seja, conforme o homem vai ficando mais velho aumenta o risco de ocorrer HPB.

Causas

Estudos mostram uma tendência hereditária. Filhos de indivíduos com hiperplasia da próstata tem de três a quatro vezes mais chances de serem submetidos a cirurgia prostática por crescimento benigno. Entre homens que tem HPB na idade de 40 ou 50 anos, muitos carregam um gene herdado que predispõe a essa doença. Além disso, o estilo de vida, como a atividade física, ingestão de alimentos com baixa quantidade de gordura e moderada de álcool, atenuam as manifestações clínicas indesejáveis da HPB, até mesmo naqueles que carregam gene herdado.

Sintomas

A HPB varia na sua gravidade, e nem sempre torna-se um problema. Somente cerca da metade dos homens com HPB experimentam sinais e sintomas que incomodam o suficiente para que eles procurem um tratamento médico.

Diagnóstico

Para ter certeza que a próstata é saudável, os médicos farão diversas avaliações:

Avaliação Clínica: o médico perguntará sobre como urina e sua função sexual. Essas perguntas podem parecer muito pessoais, mas fazem parte de um exame médico normal. Por exemplo, o médico pode perguntar se tem ardor ao urinar ou ejacular. Pode perguntar detalhes de como sai a urina e o sêmen.

Isto pode levar a conclusões importantes sobre a saúde da sua próstata.

O médico também examinara diretamente sua próstata através do toque retal. Com isso ele saberá o tamanho, a forma e a consistência da sua próstata e facilmente poderá dizer se ela esta aumentada, se doe ao toque, ou se apresenta pontos endurecidos que podem sugerir a presença de câncer.

Em homens com 50 anos ou mais uma amostra de sangue é solicitado para dosar o antígeno prostático especifico (PSA). Como as células cancerosas geralmente produzem mais PSA que o normal, se o seu nível estiver aumentado pode sugerir presença de câncer, e outros exames deverão ser feitos.

O importante é lembrar que o exame de próstata é rápido e indolor. Faz parte de um exame rotineiro. Fazer check-up periódico pode ajudar a evitar doenças. Inclusive pode salvar vidas.

Ultrassom da bexiga e próstata, e do aparelho urinário: o ultrassom usa as ondas sonoras para criar uma “fotografia” dos órgãos internos do corpo. Tem a finalidade de avaliar o trato urinário superior (rins), a bexiga quanto alteração de sua parede, o resíduo urinário pós-micção, e a próstata quanto a forma e tamanho.

Estudo do fluxo de urina (Fluxometria): este teste mede o fluxo de urina durante a micção. Com sua bexiga cheia, você urinará dentro de um funil conectado a um aparelho que medirá a velocidade e a quantidade do fluxo de urina, expresso através de um gráfico. Curva de fluxo baixa no gráfico, significa que sua uretra tem obstrução, ou/e, sua próstata pode estar aumentada, ou/e sua bexiga não está trabalhando como ela poderia (alteração na contração).

Cistoscopia: é um exame que possibilita ao médico ver no interior da uretra e bexiga. Após instilar gel anestésico a base de xylocaína, no interior da uretra através do orifício externo, o médico urologista introduz um fino instrumento metálico ou flexível de borracha siliconizada, pela uretra, o assim chamado cistoscópio. O aparelho contem luz e câmera, o que possibilita que seja visto a uretra e a bexiga. Isto vai revelar sob visão a presença de algum bloqueio ou estreitamento na uretra. Possibilita também a verificação da parede vesical por dentro.

Tratamento

Há várias maneiras de tratar a hiperplasia prostática benigna (HPB). O médico irá escolher um de acordo com a gravidade dos sintomas, e outros fatores, como a experiência do cirurgião e a preferência do paciente.

Tratamento Clínico:

• Vigilância Ativa: se seus sintomas não incomodam você e os resultados dos testes estão normais, apesar do aumento da próstata, o médico pode sugerir simplesmente: observar e esperar (“watchful and waiting”). Isto significa que o paciente terá de fazer check-up regular, mas por enquanto nenhum tratamento ativo. Se os sintomas piorarem, o médico pode decidir e sugerir nesse momento, outras opções de tratamento.
• Medicação: dois tipos de medicação são basicamente indicadas para melhorar os sintomas da hiperplasia prostática benigna (HPB).
  • Alfa bloqueadores: relaxa a musculatura da próstata e bexiga. Pode melhorar o jato urinário. Não reduz o tamanho da próstata. Eles são usualmente prescritos para o paciente tomar uma pílula uma vez ao dia e tem efeito de atuação rápida. Efeitos colaterais podem ocorrer em uma pequena proporção e incluem dor de cabeça, tontura, fadiga, e mudanças na quantidade de sêmen durante a ejaculação.
  • Inibidor da 5-alfa- redutase: são pílulas que podem melhorar o fluxo de urina e reduzir o tamanho da próstata. Deve ser tomado por pelo menos 6 meses a 1 ano para que o efeito da medicação seja observado completamente. Efeitos colaterais podem ocorrer, como: problemas de ereção, baixa ou ausência de desejo sexual e redução do sêmen durante a ejaculação.
  • Terapia Combinada: Os dois tipos de medicação acima podem ser usados ao mesmo tempo, o que pode dar aos homens rápido alívio dos sintomas (pelo efeito do alfa bloqueador), enquanto as drogas de longa ação (inibidor da 5-alfa- redutase) começarão a diminuir o tamanho da próstata.
• Sondagem: nos casos em que o paciente entrar em retenção urinária (não consegue urinar), seja em atendimento de emergência ou eletivo, o médico passara pela uretra uma sonda (tubo flexível de borracha especial de silastic, ou mesmo de silicone), através da próstata e dentro da bexiga. A sonda drenará a urina da bexiga. Elas podem ser usadas como sondagem de alivio, a cada 6 a 8 horas, ou deixadas na bexiga por um período de uma a três semanas. Infecção é o grande risco de manter a sonda na bexiga por longos períodos de tempo. São muito úteis como tratamento temporário de drenagem enquanto os medicamentos começam a produzir seu efeito, ou na recuperação de procedimentos cirúrgicos, ou enquanto uma infecção está sendo tratada, ou quando o paciente esta sendo preparado para a cirurgia de desobstrução.

Tratamento Cirúrgico:

1. Ressecção Transuretral (RTU): “ressecção” é uma palavra médica que significa “remoção de tecido”. Na RTU, um tubo metálico estreito é inserido pela uretra. Por dentro dele, com uma alça metálica na ponta, e através de corrente elétrica de corte, fragmentos de próstata são cortados, e caem para dentro da bexiga. Pelo mesmo sistema, mudando a corrente elétrica de corte para corrente elétrica de coagulação, pode ser feito a coagulação dos vasos sanguíneos abertos. Ao fim do procedimento, os fragmentos cortados que estão dentro da bexiga são retirados por um sistema de sucção.

Este procedimento é considerado o padrão ouro da cirurgia por sintomas obstrutivos da próstata (HPB), por ser utilizado há mais de 50 anos, e ter seu procedimento bem sistematizado e complicações bem conhecidas.

Há mais ou menos 10 anos surgiu uma nova forma de utilização da corrente elétrica pelo aparelho. De “monopolar” para “bipolar”, o que significa: podemos cauterizar melhor, ter menos sangramento, e utilizar soro fisiológico, o que permite que o procedimento não tenha tempo definido para começar e terminar, o oposto do sistema anterior. O monopolar deve ser realizado rapidamente pelas complicações da absorção do soro utilizado na lavagem durante a ressecção do tecido prostático.

A ressecção endoscópica da próstata (RTU) é a cirurgia mais comum para hiperplasia benigna da próstata. Nos Estados Unidos, cerca de 200.000 homens realizam RTU por ano. No Brasil não temos dados estatísticos do número de cirurgias realizadas por, ano mas sabemos que esse método é o mais utilizado.

2. Incisão Transuretral da Próstata (TUIP): este procedimento é realizado em homens com glândula prostática pequena. A uretra prostática é aberta através de dois cortes feitos no tecido prostático e na cápsula fibrosa que envolve a próstata. Isto reduz a pressão da próstata sobre a uretra e faz com que a urina saia mais facilmente. O paciente permanece no hospital por um a três dias após a cirurgia.

3. Laser: nos últimos 30 anos, esforços tem sido feitos para substituir a ressecção endoscópica e a cirurgia aberta da próstata por outros métodos menos invasivos, com o intuito de ter os mesmos resultados clínicos, porém com redução da morbidade, tempo de internação hospitalar, e sangramento.

Embora o laser tenha sido introduzido há mais de 40 anos, na última década vem sendo aperfeiçoado e usado em cirurgias da próstata. Basicamente sua grande capacidade de coagulação, tem atraído a ciência médica na sua utilização.

Vários tipos diferentes de emissão estimulada de energia (LASER) e aparelhos estão disponíveis. O laser é um tipo de luz intensa.

O mais difundido e utilizado atualmente nos Estados Unidos e Europa consiste em colocar um cateter especial através de um aparelho, inserido na uretra pelo orifício do pênis até a próstata.

Com o paciente anestesiado, ondas de laser saem pela ponta do cateter, direcionadas para o tecido prostático, e este é vaporizado, (Green-laser). Isto faz com que ocorra uma abertura no tecido prostático deixando o fluxo de urina passar facilmente. O sangramento é quase inexistente. O paciente permanece um dia no hospital. A sonda é retirada no dia seguinte. Inconvenientes do método é a ausência de tecido prostático para análise e os resultados a longo prazo. Atualmente trabalhos científicos equiparam os resultados com laser, comparados com a ressecção endoscópica da próstata (RTU), iguais no prazo de 5 anos.

Enucleação da próstata por via uretral: procedimento novo no sentido de popularização, realizado atualmente mais na Europa, começando a se difundir nos Estados Unidos e chegando ao Brasil.

O meio mais utilizado é com o laser de contato (HO: YAG (HOLEP), porém atualmente estão realizando esse procedimento com todos os tipos de energia. Seja o laser de contato, o de vaporização (green-laser), a energia bipolar (elétrica) e a bipolar por plasma (elétrica de alta voltagem) (B - TUERP). Esta última combina a enucleação com a ressecção do tecido prostático. A enucleação consiste em uma cirurgia endoscópica por via uretral, que descola a próstata por inteiro da cápsula (retira ela toda), e joga para a bexiga.

Em seguida, um segundo tempo cirúrgico realizado através de um aparelho especial, introduzido pela uretra, corta a próstata que está solta dentro da bexiga em mínimos fragmentos (morcela), e ao mesmo tempo são retirados.

O interesse por esse método deve-se ao fato de ser: minimamente invasivo; menos sangramento; menor tempo de internação; prover material para uma análise da patologia e ser bem semelhante à cirurgia aberta.

O inconveniente é ser um método que requer uma curva de aprendizado longa para obter uma cirurgia com perfeitos resultados.

Cirurgia Aberta: o próprio nome esta dizendo, aberta – “cortando a pele”, através de incisão cirúrgica com bisturi. Esta opção é utilizada para remover a próstata inteira, e naqueles casos de hiperplasia prostática intensa, quando a próstata é muito grande e impossibilita tratamentos minimamente invasivos. A cirurgia requer anestesia e permanência no Hospital mais longa.

Tratamentos minimamente invasivo:

Endoprótese prostática (Stent): um “stent” é uma mola fina expansível de metal. Ele pode envolver o interior da uretra mantendo a luz aberta. São comumente melhor adequados para homens com outros problemas médicos importantes, ou que apresentam alto risco para a cirurgia. Desde o início, ao redor do ano 2000, este método foi utilizado especialmente nos Estados Unidos e Europa porém várias complicações como: perda involuntária de urina, deslocamento do “stent”, formação de cálculo ao redor do “stent” e até dificuldade em remover o “stent” quando necessário fizeram com que seu uso fosse limitado. Atualmente seguindo a mesma orientação, foi aprovado pelo FDA dos Estados Unidos já alguns anos, o método de colocação de fios metálicos, desenvolvido na Austrália, que prendem o tecido prostático e mantém o canal uretral aberto. Chama-se “UROLIFT” e parece ser um método promissor, pois houve diminuição acentuada das complicações. Inexistente ainda no Brasil e com custo de 4.000 euros o clipe metálico.

Ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU): uma sonda especial de ultrassom é colocada dentro do reto, próxima à próstata. Ondas de ultrassom aquecem a próstata e destroem algum tecido prostático. Inicialmente ela incha, mas depois encolhe. O paciente pode precisar usar uma sonda uretral por algum tempo depois do procedimento.

Eletrovaporização: este tratamento utiliza corrente elétrica para vaporizar tecido prostático. O procedimento é chamado Transuretral Eletrovaporização da Próstata (TUVP). O cirurgião introduz um aparelho através do pênis dentro da uretra. Na altura da próstata um elétrodo vaporiza o tecido prostático por contato. Sangramento é usualmente mínimo. Paciente pode retornar para casa sem a sonda depois de uma noite no hospital.

Tratamento por microondas: este é um procedimento realizado comumente no consultório médico porque não necessita de anestesia. É chamado de Transuretral Microondas Termoterapia da Próstata (TUMT). Assim como outros procedimentos, o aparelho é inserido na uretra e posicionado na próstata. Por micro-ondas é emitido radiação que aquece parte da próstata, removendo tecido. Sangramento é mínimo e o paciente comumente recebe alta para casa no mesmo dia. Este procedimento é frequentemente feito quando o paciente tem outros problemas médicos importantes e/ou quando não pode ser submetido a anestesia.

Ablação por agulha de radiofrequência: o próprio nome deste procedimento é autoexplicativo ou seja pela via da uretra uma agulha introduzida no tecido prostático realiza ablação por radiofrequência (TUNA), com o paciente anestesiado. A próstata inicialmente incha mas depois encolhe. Muitos homens necessitam de uma sonda uretral por um período de tempo depois do procedimento mas complicações sérias são raras.

Embolização da vascularização da Próstata: procedimento novo, aprimorado, divulgado, e aperfeiçoado por brasileiro. Ganha espaço nos casos de pacientes com alto risco cirúrgico definitivo ou momentâneo, muitas vezes sondado. Feito com anestesia local, por cateterismo de artéria periférica, com alta hospitalar no dia seguinte. Apresenta índice de 45% de chance de recidiva em 3 a 5 ano. Diminui geralmente em 50% (cinquenta por cento) o volume da próstata, o que facilitaria uma segunda intervenção minimamente invasiva, se for o caso, em outro momento.

Prevenção

Para manter sua próstata saudável faz sentido seguir as seguintes orientações:

• Mantenha o peso recomendado para sua altura ou seja tenha um índice de massa corporal ideal (ver em tabelas – disponíveis na web).
• Faça exercícios regularmente.
• Evite comida gordurosa e coma carne vermelha em pequena quantidade. Estudos demonstram que dieta com baixo teor de gordura e que inclui variedade de frutas e vegetais está associada com baixo risco de doenças da próstata. Comida rica em soja, tais como tofu e leite de soja pode especialmente ser protetora.

Prognóstico

• A hiperplasia benigna da próstata (HPB), como a própria definição está dizendo, é uma doença benigna.
• Pode em alguns casos provocar consequências muito graves, como insuficiência renal, ou infecções que se não forem tratadas podem evoluir para septicemia, e mesmo a morte.
• Mesmo sem essas consequências tão devastadoras provocam um conjunto de sintomas que perturbam significativamente a qualidade de vida.
• Se não tratada, ou mesmo com tratamento medicamentoso (alfa-bloqueadores – para os sintomas), pode agravar progressivamente com a idade, tendo um risco crescente de hemorragia, retenção urinária aguda e até necessidade de cirurgia.
• Após a cirurgia uma melhora franca e significativa das queixas ocorre na maioria dos casos.

Aqueles que, por motivo de opinião pessoal ou outros fatores, protelaram a intervenção cirúrgica, tem geralmente alteração de bexiga que impedirão o restabelecimento completo do mecanismo normal de micção, evoluindo na maioria das vezes com incontinência urinária.

Por Conselho Editorial Einstein